Leishmaniose hat viele Erscheinungsformen, die sich sowohl in unkomplizierten Hauterkrankungen (kutane Leishmaniose) und entstellenden Geschwüren des Nasenrachenraumes (mukokutane Leishmaniose) als auch in schweren Schädigungen der inneren Organe (viszerale Leishmaniose) äußern können. Die Erreger der drei Formen sind unterschiedlicher Herkunft.
An der Leishmaniose können Menschen und Tiere erkranken. In Deutschland sehr selten verbreitet tritt die Leishmaniose besonders im Mittelmeerraum, Afrika, Asien und Südamerika auf. Speziell in Urlaubsländern wie Spanien, Italien und Griechenland sind viele streunende Hunde infiziert. Aus diesem Grund ist beim Kontakt grundsätzlich Vorsicht geboten. Unbehandelt kann die Leishmaniose bei den ohnehin geschwächten Tieren zum Tod führen.
Auch für den Menschen kann die Leishmaniose gefährlich werden, je nachdem um welche Formen es sich handelt.
Inhaltsverzeichnis
Erreger und Vorkommen
Leishmanien – die Erreger der Leishmaniose sind längliche, nur wenige tausendstel Millimeter große Einzeller (Protozoen). Die nach William Boog Leishman benannten Protozoen sind, bis auf Australien, auf der ganzen Welt verbreitet und gelten als Auslöser vieler Tierseuchen. Wie alle Flagellaten (Einzeller mit peitschenähnlichen Zellfortsätzen) ändern Leishmanien ihre Form und die Position der Geißel je nach Wirt und Entwicklungsstadium.
Leishmanien werden durch Sandmücken übertragen. Die nur wenige Millimeter großen Mücken sind durch eine beige Färbung gekennzeichnet und kommen vor allem in den warmen Regionen der Erde vor. Es existieren bis zu 700 Arten, die fast überall verbreitet sind, wo die Durchschnittstemperatur nicht unter 10°C fällt. Sandmücken sind vor allem in den Tropen und Subtropen von Europa, Asien, Amerika und Afrika anzutreffen. Lange Zeit wurde davon ausgegangen, dass Sandmücken nicht in Deutschland vorkommen, was allerdings 1999 widerlegt wurde. Die einzige in Deutschland nachgewiesene Art ist bisher Phlebotomus mascittii, Dieselbe Art wurde auch in Österreich nachgewiesen. Tropenmediziner schätzen, dass sich bei anhaltendem Klimawandel die Leishmaniose auch in Nordeuropa ausbreiten könnte. Die für den Lebenszyklus der Leishmanien notwendigen Zwischenwirte in unseren Breiten sind bislang hauptsächlich aus dem Süden mitgebrachte, infizierte Hunde. Für eine Verbreitung über den Menschen ist die Zahl der erkrankten Patienten zu gering. Man unterscheidet zwischen drei Formen der Leishmaniose:
- Die kutane Leishmaniose (Hautleishmaniose) tritt hauptsächlich im Vorderen Orient, Ostafrika, Zentralasien, Südeuropa sowie in Mittel- und Südamerika auf.
- Die mukokutane Leishmaniose (Schleimhaut-Leishmaniose) tritt hauptsächlich in Mittel- und Südamerika, vermehrt in ländlichen Gebieten auf.
- Der Erreger der viszeralen Leishmaniose (Leishmaniose der inneren Organe) stammt ursprünglich aus Ostafrika und breitete sich von dort über den asiatischen Raum bis hin nach Südeuropa und Südamerika aus. Paläomediziner konnten in altägyptischen Mumien die DNA der Leishmanien isolieren, welche die viszerale Leishmaniose verursachen. Infektionen treten heute in China, Indien, Pakistan, dem Nahen Osten, Ostafrika, Zentral- und Südamerika sowie im Mittelmeerraum auf. 1977 wurde in Indien eine große Epidemie mit etwa 70.000 an der viszeralen Leishmaniose erkrankten Patienten beobachtet.
Leishmaniose verursacht jährlich geschätzte 1,5 Millionen kutane Infektionen und 0,5 Millionen viszerale Infektionen.
Die Infektionsrate von Hunden ist besonders im Mittelmeerraum sehr hoch: So sind in Andalusien mehr als 40 Prozent, auf Sizilien sogar etwa 80 Prozent aller Hunde infiziert. Die Infektionsrate bei Menschen und Hunden hängt von der lokalen Sandmückenpopulation, sowie deren Durchseuchung und Stechgewohnheiten ab. Da Leishmaniose in Deutschland nicht meldepflichtig ist, kann man die Zahl der Erkrankten nur schätzen. Sie beträgt zwischen 100 und 200 Fällen im Jahr.
Übertragung und Inkubationszeit
Die Vermehrung der Leishmanien erfolgt über zwei Wirte. Hunde und Nager scheinen das Hauptreservoir des Erregers zu sein. Die Übertragung auf Menschen oder andere Säugetiere entspricht nicht dem ursprünglichen Wirtsspektrum der Leishmanien. Alle Formen der Leishmaniose werden durch dämmerungs- und nachtaktive Sandfliegen der Gattungen Phlebotomus, in Südamerika der Gattung Lutzomiya übertragen. Von den Sandmücken werden beim Stich promastigote (geißeltragende) Formen abgegeben, die im Wirbeltier von Makrophagen (Fresszelle) phagozytiert werden und sich dort in eine amastigote (unbegeißelte) Form umwandeln. In den Makrophagen findet durch Teilung die Vermehrung statt. Nach der Zerstörung der Makrophagen werden die amastigoten Formen frei und dringen in andere Makrophagen ein. Nimmt eine Sandmücke den Erreger aus dem Gewebe oder dem Blut auf, schließt sich der Kreislauf: Im Mückendarm wandeln sich die Leishmanien wieder zur promastigoten Form um. Ansteckungen sind ebenfalls durch verunreinigte Injektionsnadeln möglich. Ferner kann der Erreger während der Schwangerschaft auf das Kind übertragen werden.
Während die Inkubationszeit der viszeralen Leishmaniose zwei bis sechs Monate und länger beträgt, zeigen sich die Symptome der kutanen Leishmaniose bereits nach zwei bis acht Wochen. Die Gefahr, an der in vielen Fällen tödlich verlaufenden viszeralen Leishmaniose zu erkranken, besteht vor allem bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem.
So tritt die viszerale Leishmaniose meist im Zusammenhang mit einer Immun-suppression aufgrund einer HIV-Infektion oder immun-suppressiver Therapie auf. Außerdem gehören jüngere Kinder mit einem noch nicht voll entwickelten Immunsystem, sowie ältere Personen mit Begleiterkrankungen zur gefährdeten Gruppe.
Symptome und Krankheitsverlauf
Nach erfolgter Infektion mit Leishmanien reagiert das Immunsystem, indem Makrophagen die Erreger in sich aufnehmen, um sie zu zerstören. Die Erreger nutzen die Makrophagen jedoch, um sich darin zu vermehren. Zudem bildet das Immunsystem Antikörper, die normalerweise eindringende Einzeller abtöten sollen. Stattdessen binden sie sich an die Leishmanien. Diese Komplexe verstopfen kleinste Blutgefäße, was bei schwerem Verlauf erhebliche Schäden in Organen und Gewebe nach sich zieht. Die Symptome sind daher sowohl Folge der Infektion als auch der Reaktionen des Immunsystems.
» Symptome bei kutaner Leishmaniose
Bei der kutanen Leishmaniose oder auch „Orientbeule“ entwickelt sich mehrere Wochen nach dem Stich eine blaurote erhabene Papel. Diese vergrößert sich allmählich bis sie nach mehreren Monaten einen Durchmesser zwischen einem und fünf Zentimetern erreicht hat. Die Vermehrung der Erreger ist in der Regel auf den Ort der Infektion beschränkt. Häufig betroffen sind das Gesicht sowie alle anderen unbedeckten Körperstellen. Nach weiteren drei bis vier Monaten entsteht ein in der Regel schmerzloses Geschwür, das mit einer Kruste bedeckt sein kann. Mitunter können die benachbarten Lymphknoten anschwellen bzw. im Verlauf der Lymphbahnen mehrere Geschwüre gleichzeitig auftreten. Nach etwa einem Jahr heilt das Geschwür ab und es bleibt eine Narbe. Die kutane Leishmaniose der Neuen Welt (L. mexicana) kann dagegen unterschiedlich große Geschwüre hervorbringen.
» Symptome bei mukokutaner Leishmaniose
Die mukokutane Leishmaniose oder auch „Espundia“ genannt, beginnt typischerweise ebenfalls mit einem an der Einstichstelle lokalisierten Geschwür. Nach dessen Abheilung kann es zum Befall der Schleimhäute des Nasenrachenraums kommen. Zu Beginn des Befalls klagen die Patienten über häufiges Nasenbluten und eingeschränkter Atmung. Wird die mukokutane Leishmaniose nicht behandelt, werden allmählich Haut, Knorpel und Bindegewebe großflächig zerstört. An der Nasenscheidewand entstehen Löcher. Im weiteren Verlauf kann die Nasenform einen solchen Schaden nehmen, dass die Patienten unter entstellten Gesichtszügen leiden. In seltenen Fällen befällt die mukokutane Leishmaniose Schleimhäute in Mund, Kehlkopf, Luftröhre oder Genitalien.
» Symptome bei viszeraler Leishmaniose
Bei der viszeralen Leishmaniose oder auch „Kala-Azar“ (schwarze Haut), „Dum-Dum-Fieber“ oder „Schwarzes Fieber“ genannten Infektionskrankheit handelt es sich um die gefährlichste Variante. Befallen werden hauptsächlich die Lymphknoten, Milz, Leber und das Knochenmark. Nach dem Stich kann es mehrere Monate dauern, bis sich die ersten Symptome zeigen. Diese äußern sich zunächst in hohem Fieber. Durch den Befall des blutbildenden Systems im Knochenmark sind Anämien, Leukopenien und Thrombozytopenien möglich, deren Folge eine erhöhte Blutungsneigung und Infektanfälligkeit ist. Im Verlauf der Erkrankung kann es im Darm zur Bildung weiterer Geschwüre sowie zu Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfällen kommen. Unbehandelt verläuft die viszerale Leishmaniose in 3% der Fälle tödlich. Die Patienten sterben an den Folgen der Anämie bzw. an den Folgen des geschwächten Immunsystems und an inneren Blutungen (Hämorrhagien). Erfolgt die Therapie rechtzeitig, bestehen für die Patienten gute Chancen, vollständig zu genesen.
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Leishmaniose Diagnose
Die typischen Symptome können bereits auf eine Leishmaniose hindeuten, insbesondere wenn es sich um die verfärbten Geschwüre handelt. Bei allen unspezifischen Krankheitssymptomen wie wiederkehrenden Fieberschüben, Veränderungen des Blutbildes oder Vergrößerungen von Milz und Leber sollten die Patienten den behandelnden Arzt auf vorangegangene Reisen in südliche Länder, in die Tropen und Subtropen aufmerksam machen. Hat der Patient in den vergangenen Monaten typische Risikoländer bereist, kann sich der Verdacht erhärten. Für die gesicherte Diagnose der Leishmaniose sind jedoch Gewebe- oder Knochenmarksproben notwendig. Zudem lassen sich die Erreger auch anhand von Blutproben nachweisen. Spezialisierte Tropeninstitute können Leishmanien mittels molekulargenetischer Techniken bereits aus kleinen Blut- oder Gewebemengen zuverlässig nachweisen.
Die Diagnose der kutanen und mukokutanen Leishmaniose erfolgt durch
- direkten Nachweis der Erreger mittels Kultur oder Mikroskopie. Bei der Untersuchung von Gewebeproben sind die typisch schiffchenförmigen Leishmanien in einem Makrophagen zu erkennen.
- Für eine sichere Prognose ist dabei die Speziesdifferenzierung durch DNS-Hybridisierung notwendig.
- Der Intrakutantest (Leishmanintest) erfolgt direkt auf der Haut und beruht auf der verzögerten Hypersensitivitätsreaktion. Auf den Geschwüren fällt der Test bei über 90 Prozent der Patienten positiv aus. Die Spezifität beträgt ca. 95 Prozent.
Die Diagnose der viszeralen Leishmaniose erfolgt durch
- Erregernachweis in Biopsaten oder Punktaten aus Leber, Milz, Lymphknoten sowie Knochenmark mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion, englisch = Polymerase Chain Reaction), PCR): Diese Diagnose wird für den Nachweis von Genomäquivalenten der Erreger herangezogen, wobei an der Optimierung der Testsysteme noch gearbeitet wird.
- Nach Kultivierung im Nährmedium oder im gefärbten Präparat gelingt unter Umständen ein mikroskopischer Nachweis.
- In der Buffy-Coat-Schicht (Grenzschicht zwischen roten Blutkörperchen und dem Blutplasma, die entsteht, wenn man Blut mit einem Gerinnungshemmer versetzt und sedimentieren lässt oder zentrifugiert) venösen Blutes ist ein fluoreszenzmikroskopischer Nachweis möglich.
- Ein serologischer Antikörpernachweis ist bei Ersterkrankung aussagekräftig.
Leishmaniose Therapie
Beim leichten Verlauf einer unkomplizierten kutanen Leishmaniose ist vielfach keine Behandlung nötig, da die Krankheit von alleine ausheilt. In schwereren Fällen werden Antimon-Präparate unter die betroffenen Hautstellen gespritzt. Diese Präparate hemmen den Stoffwechsel der Leishmanien.
Im Jahr 2013 zeigte eine tunesisch-amerikanische Vergleichsstudie, dass Salben mit einem Anteil von 15 Prozent Paromomycin besser wirkten als die eingesetzten Placebosalben. Nach 98 Tagen trat in 81 Prozent die Heilung ein – im Vergleich zu 58 Prozent in der Placebogruppe. Paromomycin ist ein sehr altes Antibiotikum, das üblicherweise zur Behandlung von Infektionen im Verdauungstrakt verwendet wird. Seit dem Erfolg hat Paromomycin eine neue Bedeutung bei der Behandlung der Leishmaniose erhalten.
Die kompliziertere kutane sowie die mukokutane Leishmaniose erfordern grundsätzlich eine Behandlung mit Medikamenten. Die Therapie umfasst mehrere Behandlungszyklen mit 5-wertigen Antimonpräparaten bzw. mit dem Pilzmedikament Amphotericin B. Bei der südamerikanischen mukokutanen Form sind gegebenenfalls plastische Operationen notwendig.
Bei der viszeralen Leishmaniose erfolgt gegebenenfalls die Gabe von Antimon als Infusion. Häufiger wird jedoch Amphotericin B verwendet. In manchen Fällen schlägt die Therapie nicht an, da die Erreger gegenüber den Wirkstoffen resistent sind. Dann erfolgt die Behandlung unter anderem mit Miltefosin, einem Medikament, das als Tablette zur Verfügung steht. Bei Miltefosin handelt es sich um ein Phospholipid aus der Familie der Alkyphosphocholine mit dem Stoffnamen Hexadecylphosphocholin. Der Arzneistoff wirkt gegen die Protozoen der Leishmanien. Es hat sich in Studien sowohl beim Menschen als auch beim Tier als wirksam gegen mehrere Stämme des Erregers gezeigt. Das Arzneimittel wurde in den 1990er Jahren am Max-Planck-Institut für biophysikalische Chemie entwickelt und in ersten klinischen Studien als Therapeutikum eingesetzt. Seit 2004 ist Miltefosin zur Behandlung der Leishmaniose zugelassen. Für Tiere ist der Wirkstoff in Spanien, Italien, Griechenland und der Schweiz zugelassen.
Ärzte ohne Grenzen: Bewegendes Video über viszerale Leishmaniose
Vorbeugende Maßnahmen gegen Leishmaniose
Eine Impfung oder Chemoprophylaxe gegen die Leishmaniose ist nicht möglich. Vorbeugende Maßnahmen bestehen in der Bekämpfung der Sandmücken und der Wirtstiere (insbesondere Nager in Wohnsiedlungen).
Hunde aus den Reiseländern des Mittelmeeres sollten nicht mitgebracht werden, auch wenn sie noch keine Symptome zeigen. Die bei Hunden typischen Symptome sind Hautläsionen und -verhornungen, stumpfes ausgedünntes Fell, Schwäche und ein abgemagerter Zustand. Weitere Symptome sind Krallenverkrümmungen, Nagelbettentzündungen und Pigmentverluste im Nasen-Maulbereich. Auch die Schleimhäute der Hunde können betroffen sein.
Viele Touristen haben Mitleid mit den Tieren und möchten die Hunde deswegen in Deutschland behandeln lassen. Obwohl Leishmaniose bei bloßem Kontakt nicht ansteckend ist, wird trotzdem zur Vorsicht geraten. Möglich ist die Ansteckung durch Tiere mit blutenden Wunden. Seit 2011 ist europaweit ein Impfstoff zugelassen, der bei auf Leishmanien negativ getesteten Hunden das Risiko einer Infektion und Erkrankung nach dem Kontakt mit Leishmanien verringern soll.
Bei Reisen in warme und tropische Gebiete erfolgt die Prophylaxe durch individuellen Schutz vor Insektenstichen. Eine den ganzen Körper bedeckende Bekleidung, Repellents und mit Insektiziden präparierte Moskitonetze für Türen, Fenster und Betten sollen die Stiche der Sandmücken verhindern. Hunde sollten imprägnierte Halsbänder tragen.
Das Robert-Koch-Institut empfiehlt den Ärzten, allen Eltern von kleinen Kindern sowie immunsupprimierte Personen vor Reisen in Risikogebiete über deren erhöhtes Risiko gegenüber einer Leishmaniose-Infektion zu informieren. Die Ärzte sollten zu den üblichen Schutzmaßnahmen raten.
